מהי אי-ספיקת לב, מי עלול לסבול ממנה, מהם הגורמים, איך מאבחנים את הבעיה ואיך מטפלים. מאמר מקיף בנושא מאת פרופסור מיכאל ארד.
הקדמה קצרה על הלב
הלב הוא איבר שרירי בגודל אגרוף, הנמצא מתחת לעצם החזה, והוא חלק ממערכת הקרויה מחזור הדם.
תפקידו של מחזור הדם הינו להסיע את החמצן לרקמות כדי לאפשר את חילוף החומרים ואת יכולתנו לנוע לתפקד. מחזור הדם כולל מלבד הלב גם כלי דם עורקיים וורידים, נימיות הדם ברקמות, הריאות וכמובן הדם עצמו.
ההמוגלובין בכדוריות הדם האדומות הוא הנשא של החמצן: לוקח אותו מבועיות הריאה ופורק אותו בחלקי הגוף השונים.
הלב משמש בעצם כמשאבה. הוא מספק את הכוח המניע לזרימת הדם, בדומה למשאבת מים הדוחפת את המים בצנרת. הטבע העניק ללב מערכת מסתמים שנועדו להבטיח זרימת דם בכיוון הנכון.
כמו כן ללב מערכת חשמל עצמאית האחראית להפעלה של כל חלקי הלב בקצב הנדרש ובתזמון הנכון. וכמובן כמו לכל איבר חיי גם ללב יש כלי הדם המזינים את הלב עצמו.
מהי אי-ספיקת לב?
אי ספיקת לב היא תסמונת קלינית המתפתחת כתוצאה מפגיעה בתפקוד הלב עקב ירידה בכושר ההתכווצות ו/או הפרעה ביכולת המילוי.
אי ספיקת לב הפכה להיות נפוצה מאוד עם העלייה בתוחלת החיים וגיל האוכלוסייה. היא אחראית לפגיעה באיכות החיים, אשפוזים ותמותה גבוהה. המחלות העיקריות שגורמות לאי ספיקת לב הן:
- היצרויות וסתימות בעורקי הלב (מחלת לב כלילית), הגורמות לירידה בתפקוד השריר משנית לצלקות הנוצרות עקב התקפי לב.
- יתר לחץ דם גם המקשה על עבודת הלב מול לחץ גבוה והגורם משך הזמן לשינויים בשריר שנהיה מעובה ונוקשה.
- מחלה של מסתם אחד או יותר, המתאפיינת בהיצרות של המסתם האחראי על זרימת הדם קדימה, או דלף של המסתם הגורם להפניית חלק ניכר לנפח הפעימה אחורית.
- חלות של השריר עצמו – קרדיומיופתיות: בעיות במבנה ו/או תפקוד של השריר יכולות לנבוע מסיבות גנטיות, דלקת, השפעה רעילה של אלכוהול, סמים ותרופות מסויימות וכן הסננה של השריר בחומר שאין מקומו שם. הסננת השריר יוצר פגיעה באמצעות דחיקה פיזית של תרי השריר ובאמצעות רעילות ישירה. הצטברות החומר הזר יכולה להיות חלק ממחלות אגירה בה שוקע סוכר, שומן או ברזל עקב בעיה תורשתית בחילוף החומרים. מחלה אחרת שקשורה להסננה של השריר היא עמילואידוזיס – חלבון שוקע בשריר הלב ויוצר מן משטחים עשויי פולימר בכל שכבותיו.
- הפרעות קצב לב יכולות לגרום לאי ספיקת לב עקב קצב מהיר, קצב אטי, קצב לא סדיר ועקב הפעלה לא סינכרונית של הלב. הפרעת קצב מתמשכת יכולה ליצור שינויים משניים במבנה ותפקוד השריר והמסתמים שלכשעצמם תורמים לאי ספיקת המשאבה.
- סיבות נוספות הן מומי לב מולדים וסיבות חוץ לבביות כמו לחץ חיצוני או שינויים בכלי דם.
בעשור האחרון חלה התקדמות רבה באמצעי האבחון והטיפול באי ספיקת לב. בפרט השתפרו אמצעי ההדמיה ובדיקות המעבדה שמאפשרות אבחנה מוקדמת ומדויקת, ובכללן בדיקות גנטיות.
איך קובעים איך לטפל באי ספיקת לב?
לשם קביעת מדיניות הטיפול המיטבית לאי ספיקת לב חשובות ההגדרות הבאות:
1.האם אכן קיימת אי ספיקת לב ומהי המחלה שגורמת לאי ספיקת לב.
בירור זה חשוב ביותר וכולל לרוב כמה מהפעולות האבחוניות הבאות: בדיקה גופנית, אקג, אקו-דופלר של הלב, צילום חזה ובדיקות דם.
על סמך אלה ניתן להתקדם למיפוי לב, צנתור, בדיקות דם מיוחדות למשל BNP/NTproBNP בדם ותהודה מגנטית (MRI) של הלב.
2.האם מדובר בירידה בכושר ההתכווצות של שריר הלב (הפרעה בתפקוד הסיסטולי) או הבעיה העיקרית היא הפרעה במילוי הלב (הפרעה דיאסטולית) בנוכחות תפקוד סיסטולי שמור?
התפקוד הסיסטולי מוגדר על ידי מקטע הפליטה (Ejection Fraction) של החדר השמאלי או LVEF תקין הוא 55% ומעלה. למען הפשטות נומר ש-'תפקוד סיסטולי שמור' לרוב יחשב LVEF 45% או יותר.
3.האם מדובר בכשל של חדר שמאל או כשל ראשוני של חדר ימין.
מלבד חולשה, קוצר נשימה וירידה ביכולת המאמץ שמשותפים לכל סוגי אי ספיקת הלב, תתבטא אי ספיקת לב שמאל בגודש ריאתי ("מים ב-ריאות"). אי ספיקת לב ימין תגרום יותר גודש בורידי הצוואר, בצקת ונפיחות בבטן.
4.האם קיימים מומים מסתמיים משמעותיים, אם כבעיה ראשונית, נוספת/נלווית, או משנית לשינויים שחלו בלב (עיצוב מחדש, remodeling) על רקע המחלה הבסיסית.
5.מהי הדרגה התפקודית בה נמצא החולה.
לקביעה זו חשיבות רבה בהערכת הפרוגנוזה של החולה ובהתאם לכך בהחלטה על טיפולים תרופתיים, אופן המתן שלהם, וטיפולים פולשניים כגון השתלת קוצב דו חדרי, השתלת קוצב דפיברילטור, התערבויות פולשניות ובכלל זה הפניה לחלופות לב (לב מלאכותי והשתלת לב).
מקובל לדרג את המצב התפקודי לפי (NYHA (New York Heart Association:
- NYHA I – ללא מגבלה במאמצי יום-יום.
- NYHA II – קיימת הגבלה במאמץ בינוני כגון הליכה כמה מאות מטרים במישור או עליה של 2-3 קומות מדרגות.
- NYHA III – קיימת מגבלה במאמצים קלים כגון הליכה של כמה עשרות מטרים או עליית קומה מדרגות, אבל ללא תסמינים במנוחה.
- NYHA IV – החולה תסמיני במנוחה ומוגבל בכל מאמץ כולל פעילות שגרתית בבית.
דירוג זה מתבסס על דיווח ותחושות סובייקטיביות של המטופל. להערכה אובייקטיבית של הסטטוס התפקודי ניתן להסתייע במבחן הליכה (מודדים המרחק שהמטופל יכול לעבור ב-6 דקות), מבחן מאמץ ומבחן מאמץ משולב לב-ריאה.
בדיקות נוספות נועדות לעזור להבין מה הגורם העיקרי (בלב או מחוצה לו) שמגבילות את החולה, והחשובה שבהן היא אקו לב במאמץ.
איך מטפלים באי-ספיקת לב
אי ספיקת לב היא מחלה פרוגרסיבית המונעת ע"י הפגם הבסיסי ושינויים הפיזיולוגיים והורמונליים הנגרמים על ידי הכשל הלבבי עצמו.
הפגיעה בתפקוד הלב כמשאבה משפעלת מנגנוני פיצוי שנועדו לשמר את תפוקת הלב ואת אספקת הדם לרקמות. בטווח הארוך אלה פוגעים במבנה ותפקוד הלב ומחמירים את מצב המחלה בחזקת vicious cycle (מעגל קסמים).
התהליך גורם להופעת נזקים משניים כגון דלף של המסתם הדו-עלי והתלת-עלי, יתר לחץ ריאתי, כשל של חדר ימין משנית לכשל חדר שמאל, ונזקים מחוץ ללב כגון אי ספיקת כליות, דלדול שרירים, גודש והפרעה בתפקוד כבד.
הטיפול צריך לשלב טיפול המכוון לתסמינים, למחלה הבסיסית ולעכב את תהליך ה- remodeling (מונח המגדיר את הנזק המשני ללב עקב אי ספיקת הלב עצמה):
- על מנת שהמטופל ירגיש טוב לעיתים יקבל משתנים על מנת לסלק את עודף הנוזלים.
- באי ספיקת לב קשה ובמצבים דחופים משתמשים בתרופות ממריצות לב. טיפול זה אינו יעיל לטווח ארוך ואז יש לשקול אופציות אחרות כולל אם יש מקום לחלופות ללב הקיים: לב מלאכותי או השתלת לב.
- טיפולים אחרים שנועדו להרחיק את הגורם למחלה (במידה וידוע) – למשל: טיפול לסתימות בעורקי לב (פתיחה בצנתור או מעקף כירורגי) לצד טיפול מונע טרשת (מדלל דם ולהורדת כולסטרול), טיפול בלחץ דם גבוה, הפסקת שתיית אלכוהול ותרופות אחרות שפוגעות בלב.
- מחלה מסתמית משמעותית מטופלת לרב בניתוח אם כי לאחרונה יש עליה באופציות טיפול למחלה מסתמית בצנתור. התערבויות בצנתור מתאימות במיוחד לאנשים מבוגרים ולחולים עם תפקוד לבבי ירוד.
- סוג שלישי של טיפולים נועד לשפר פרוגנוזה במנגנון של שמירה על השריר עצמו, ללא קשר למחלה הספציפית. טיפולים אלה כוללים תרופות מכמה סוגים וכן השתלת קוצב ו/או דפיברילטורי, במידה ויש התוויה לכך. מלבד חוסמים ביטא אדרנרגיים, מעכבי האנזים ACE ונוגדי אלדוסטרון בשנים האחרונות נכנסו לשימוש שתי תרופות חדשות שגם משפרות תסמינים וגם את הפאוגזונה בחולי אי ספיקת לב עם ירידה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל.
- בשנים האחרונות, יש מגמה לפתח תרופות מיוחדות למחלות השונות בהתאם למנגנון המולקולרי של המחלה. לדוגמה, מתקיים מחקר עם תרופות ייחודיות שפותחו לקרדיומיופתיה היפרטרופית או מורחבת שסיבתן גנטית.
עם העליה בתוחלת החיים , יש עליה בשכיחות אי ספיקת לב על רקע עמילואידוזיס (שבעבר נחשבה למחלה נדירה). עד כה לא היה טיפול ספציפי למחלה קשה ופרוגרסיבית זו, לאחרונה אושרו לשימוש מספר תרופות חדישות לעמילוידוזיס המונעות את ייצור או התגבשות חלבון העמילואיד. בכך יש עיכוב משמעותי בהתקדמות המחלה תוך הקטנת תמותה ומספר האשפוזים.
במערך הטיפול באי ספיקת לב זה יש לשלב בחוכמה גם בעלי תפקידים ואמצעים להקלת התסמינים ולמזעור הנזקים המשניים במערכות הגוף השונות כמו גם אמצעים לשיפור איכול החיים:
- הדרכה לאורח חיים בריא, האופן בו יש לקחת את התרופות ותזונה נכונה.
- פעילות גופנית סדירה להפעלה אירובית ושימוש מסת שרירים, כולל במסגרת שיקומית המותאמת לחולי אי ספיקת לב בחולים הזקוקים לכך.
- תמיכה חברתית, פסיכולוגית וסוציאלית.
נכתב על ידי פרופ' מיכאל ארד, קרדיולוג מומחה המשמש כרופא בכיר וכאחראי על מרפאת מחלות שריר הלב (מחלות קרדיומיופתיות) במכון לאי-ספיקת לב של המרכז הרפואי שיבא.
- מייל: [email protected]
- אתר: michael-arad.zapweb.co.il
